עמוד ראשי  |  התחבר או אם אינך עדיין רשום, הרשם בחינם.
  בלוגר  
אודות
קבלת עדכונים
רוצים לקבל הודעה במייל בכל פעם שהבלוג שלי מתעדכן ?

עדכוני RSS
חיפוש
ארכיון

ארגון לומד, למידה ארגונית, תחקירים

26/11/2019 21:24
SapirShoyerman

1.      בעיות התחקירים בצה"ל:

 

על פי תחקירו של דו"ח מבקר המדינה: "ליקויים באופן עריכת תחקירים והפקת לקחים בצה"ל", ישנה בעיה בתהליך הפקת הלקחים בצה"ל.  ניתן לראות זאת על סמך מקרים רבים שבוצעו עבורם תחקירים שונים אך למרות זאת הם חוזרים ונשנים, למרות שכביכול נעשה תהליך מקיף של הפקת לקחים מהאירוע שהתרחשו.

תחקירים זוהי אחת הדרכים הטובות ביותר ללמידה ולקידום הידע הארגוני. לרוב, יבוצעו תחקירים בעקבות טעויות או תקלות משמעותיות בארגון, אך לעיתים מבוצעים גם לאור הצלחות ושימורן.

נראה כי מצד אחד בצה"ל הבינו את הערך המוסף של תחקירים כאמצעי ללמידה ולקידום הידע הארגוני, אך מהצד השני לא נלמדו לקחים מאירועים קודמים דומים.

בשביל להמחיש זאת נדון במקרה סוגיית החיילים החטופים – למרות שפורסם דו"ח מקיף בעבור כל אחת מחטיפות החיילים,  ולמרות שנמצא כי האירועים דומים ברוב הפרמטרים, נמצא כי אין שיפור משמעותי מאירוע אחד למשנהו.

אילו היו מתייחסים לפרמטרים הללו בכובד ראש ומבצעים תהליך הפקת לקחים נכון יכול להיות שאירועי חטיפה נוספים היו נמנעים אך ככל הנראה הפקת הלקחים בוצעה באופן שגוי.

נראה כי יש בעיה חמורה ב"זיכרון הארגוני" של צה"ל, מדובר בכלי חשוב ביותר שתפקידו לשמר ולאחזר את המידע בכדי למנוע חזרה על פעילויות וטעויות עבר. ובעיקר כלי להשגת מצויינות בארגון ושליפה בזמן אמת.

נראה כי בעקבות למידה לא מסודרת המועברת מדור לדור בחיל המודיעין בבה"ד 15, נוצר נזק אדיר לצה"ל בכך שהוא מחייב כוח אדם נוסף בכדי להתגבר על הפער. למעשה, צה"ל צריך להשקע 58% משאבים מעבר למשאבים המוקצים, בכדי להתגבר על חוסר התורה הסדורה המועברת בבסיס ההדרכה.

לסיכום, צה"ל צריך לאמץ לעצמו תרבות של ביצוע תחקירים ראויים והפקת לקחים נכונה על מנת למנוע בעתיד אירועים דומים שכבר קרו בעבר, וכן לשמר מידע רלוונטי.

 

2. שאלה עקרונית – כיצד לנהוג במפעילי מתקן שפעלו בניגוד לנהלים וכתוצאה מכך נגרם נזק:

 

במפעל כימי הוזרם חומר גלם יקר לתוך הריאקטור עד שהתגלה במקרה שהריאקטור עלה על גדותיו והחומר נשפך החוצה. בתחקיר התברר שגלאי מפלס הנוזלים בריאקטור היה מנותק ולכן לא התקבלה התראה על מפלס נוזלים גבוה והמשיכו להזרים חומר עד שהוא נשפך. המפעילים הסבירו שבלילה הקודם היו הרבה התראות שווא ולכן ניתקו את הגלאי כדי שאפשר יהיה להמשיך לייצר ללא הפרעה.

עולה השאלה – האם יש להעניש את המפעילים?

נראה כי בעקבות הפעולה האקטיבית שביצעו המפעילים, נוצר נזק אדיר למפעל. חומר גלם יקר ביותר המשיך לייצר ללא הפרעה ואף עלה על גדותיו. אומנם מצד אחד המפעילים פעלו בצורה לא ראוייה – הם ניתקו את הגלאי ובכך ביטלו את ההתראות. אך מהצד השני הגלאי לא עבד כראוי ולכן הם בחרו לנתק אותו. כך שנראה שיש לבצע תחקיר מעמיק, לפי דעתי יש להעניש את המפעילים שכן הם פעלו על דעת עצמם וניתקו את המכשיר תוך ידיעה שדבר כזה עלול לקרות מרגע שהם ניתקו. כיוון שהיו הרבה התראות שווא, המפעילים היו צריכים לטפל בבעיה זאת בעזרת עדכון הגורם הרלוונטי, ולא התנתקות המעידה על התעלמות מן הבעיה ולא על התמודדות עימה.

בנוסף, יש לתחקר את הריאקטור ולהבין את שורש הבעיה של התראות שווא הללו, בכדי להבין כיצד להבא יש לפעול טוב יותר, או לבצע פעולות שיכולות לעזור לנטרל את ההתראות שווא ללא ניתוק המכשיר.

 

 

כתיבת תגובה:
שמכם:

אימייל:

קישור:

תגובה:


הקלד את המספר המופיע בתמונה: